Nhồi máu phổi (NMP)
Ngày đăng: 05:21:25 27-12-2012
Lượt xem: 4370

I. Chẩn đoán dựa vào

A. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 26-1. Ước lượng khả năng tắc mạch phổi.

* Cao > 85%

- Khó thở đột ngột, thở mạnh (> 20 l/phút) hoặc đau ngực (kiểu màng phổi hoặc sau xương ức) không giải thích được kèm theo ít nhất 2 trong số những hiểu hiện sau:

+ Có yếu tố nguye cơ (không vận động, ứ hệ tuần hoà, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, sau mổ xương khớp hoặc tiểu khung, sau chấn thương, khối u ác tính, suy tim, dùng thuốc tránh thai…)

+ Thỉu kèm theo dấu hiệu tăng gánh thất phải mới có trên điện tim.

+ Triệu chứng viêm, tắc tĩnh mạch sâu (sưng, nóng, đỏ, đau 1 chân)

+ Phim X quang có dấu hiệu nhồi máu phổi, bước ở vùng rốn phổi hoặc vùng giảm tưới máu.

* Trung bình

- Có các biểu hiện nằm giữa hai nhóm thấp và cao.

* Thấp < 15%

- Không có khó thở đột ngột, thở nhanh ( > 20 l/phút) hoặc đau ngực.

- Khó thở đột ngột, thở nhanh hoặc đau ngực nhưng do những lý do khác nhau.

- Không có yếu tố nguy cơ.

- Bất thường trên phim X – quang do nguyên nhân khác.

- IRN > 2 hoặc aPTT > 1,5 lần chứng trong vòng 1 tuần trước đó.

1. Tắc ĐMP nhẹ, cấp tính

- Nếu diện tắc nghẽn mạch <50% mạch phổi thì không có triệu chứng.

- Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở ngay cả khi gắng sức nhẹ.

- Một số triệu chứng xuất hiệu ngay từ đầu:

+ Đau chói ngực có thể kèm theo ho khan hoặc ho ra máu.

+ Kho thở nhanh, nông (do đau ngực) chưa tím.

+ Hội chứng đông đặc lẫn với tràn dịch màng phổi, có thể có tiếng cọ màng phổi.

+ Thường sốt nhẹ, nhịp tim nhanh.

+ áp lực động mạch phối ít khi > 25mmHg.

+ Cung lượng tim không giảm, không tụt huyết áp, tiếng tim và áp lực tĩnh mạch hoàn toàn bình thường.

2. Tắc động mạch phổi diện rộng cấp tính

Nếu tắc cấp tính > 50% diện tích mạch phổi thì biểu hiện chủ yếu là hội chứng tâm phế cấp, kết hợp với truỵ mạch tụt huyết áp.

- Thường gặp nhất là dấu hiệu khó thở đột ngột, nhịp tim nhanh (> 100ck/phút).

- Có biểu hiện suy thất phải: TM cổ nối, thất phải đập mạnh nhịp ngựa phi bờ trái xương ức, T2 tách đôi rộng hoặc mạnh, TTT do hở van ba lá, gan to).

- Nặng hơn có hiểu hiện truỵ mạch: mạch nhanh nhỏ, trống ngực tụt huyết áp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái, ngất/thỉu hoặc lú lẫn…

- Có thể đau ngực trái giống NMCT (khoảng 22%)

- Thất phải giãn căng, áp lực thất phải và áp lực ĐMP tâm thu tăng (ít khi > 55mmHg). áp lực nhĩ phải và cuối tâm trương thất phải tăng (= 15 – 20 mmHg)

- Chỉ số tim và huyết áp động mạch giảm, sức cản ngoại vi tăng.

- áp lực mao mạch phổi bít có thể bình thường nhất là khi thể tích buồng thất trái nhỏ.

3. Tắc ĐMP diện rộng bán cấp

- Thường do nhiều cục tắc kích thước nhỏ hoặc trung bình.

- Diễn ra trong vài tuần do đó có sự thích nghi của thất phải.

- Triệu chứng :

+ Khó thở tăng lên và giảm dung nạp với gắng sức.

+ Ho khan

+ Có thể có tím kiểu trung ương.

+ Mạch, huyết áp trong giới hạn bình thường.

+  TM cổ nổi, tiếng T3 ở dưới mũi ước tăng lên khi

+ ệBnh nhân hít vào, tiếng T2 mạnh.

- Tiền sử:  Có nhiều đợt NMP xen kẽ, cuối cùng tiến triển nặng dần dẫn đến suy tim phải va giảm cung lượng tim giống bệnh cảnh cấp tính

- Áp lực thất phải và áp lực tâm thu động mạch phổi cao hơn trong khi áp lực nhĩ phải thấp hơn so với tác động mạch phổi diện rộng cấp tính.

B. Cận lâm sàng

1. Điện tâm đồ

- Nếu tác mạch phổi nhỏ, huyết động ổn định thường thấy nhịp nhanh xoay, các rối loạn nhịp khác ít gặp.

- Thường gặp là dấu hiệu thay đổi không đặc hiệu đoạn ST và T.

- Hình ảnh tâm phế mạn cấp: Trục QRS quay phải, block nhánh phải, P phế, SIQIIITIII, S sâu rộng ở DI, Q sâu ở DIII,Tâm đảo chiều ở DIII, chiếm 1/3 các trường hợp tắc mạch phổi diện rộng.

- Điện tâm đồ chủ yếu dùng loại trừ các D # như NMCT, viêm màng ngoài tim.

2. X- quang tim phổi

- Thường có hình ảnh X-quang tim phổi bình thường (16-34%)

- Giúp D NMP lớn nhờ loại trừ các bệnh giống tắc mạch phổi (viêm phổi, tràn khí máu phổi, suy tim trái, u gãy xương sườn, tràn dịch máu phổi nhiều, xẹp phổi thuỳ…)

- Có thể thấy hình ảnh xẹp phối, tràn dịch máu phổi số lượng ít, cơ hoành nâng cao là những dấu hiệu có độ nhậy thấp. Dấu bướu của Hamptons (nốt mỡ ngoại vi hình chữ V hoặc bán nguyệt, nằm dọc cạnh máu phổi, hướng về rốn phổi hay ở góc sườn hoành).

Dấu Westermark (vùng phổi bị giảm tưới máu khu trú) hoặc phồng đoạn gần ĐMP hay gặp ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng.

3. Các xét nghiệm máu

- Men LDH tăng.

- Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình thường.

- Bạch cầu tăng nhẹ (12.000 – 13.000/ml)

- Hematocrit giảm nhẹ (30 – 35%)

- Tiểu cầm giảm nhẹ (100.000 – 200.000/ml)

4. Khí máu động mạch

- PaO2 giảm và PaCO2 bình thường hoặc giảm do tăng thông khí (không đặc hiệu)

- Thông khí khoảng chết sinh lý (VD/VT) tăng.

5. Siêu âm tim

Siêu âm tin dùng để đánh giá tình trạng tăng gánh thất phải tìm huyết khối buồng tim và loại trừ bệnh lý khắc (phình tách động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/ nhồi máu cơ tim, hở van tim).

Siêu âm chỉ được coi là phương pháp phụ trợ hơn là phương tiện chẩn đoán chính xác tắc mạch phổi.

- Những dấu hiệu của tăng gánh thất phải do tắc mạch phổi trên siêu âm: giãn/giảm vận đọng vùng thất phải, tăng tỷ lệ đường kính TP/TT, di động ngịch thường vách liên thất hở van ba lá…

- Siêu âm tim qua thực quản  có thể thấy huyết khối ở thân hoặc đoạn gần chỗ chia động mạch phổi.

6. Xạ hình phổi

- Là phương tiện D gián tiếp vì không thể phát hiện được bản thân huyết khối mà chỉ phát hiện hậu quả là các vùng khuyết tưới máu.

7. Chụp cắt lớp tỷ trọng vi tính (CT thường, CT xoắn ốc, CT chùm điện tử)

Biểu hiện của tắc mạch phổi trên phim CT rõ ràng trong đa số các trường hợp: huyết khối một phần hay hoàn toàn trong lòng mạch, hay dấu hiệu “đường ray”. Những trường hợp tắc ĐMP nhỏ hình ảnh CT không rõ ràng.

8. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

- Cho phép đánh giá về hình thác, chức năng của tưới máu phổi cũng như chức năng của thất phải.

- Phương pháp này có nhiều bất lợi ở nhóm bệnh nhân có huyết động không ổn định do đó ít được ứng dụng.

9. Chụp động mạch phổi

Chụp chọn lọc ĐMP có thể coi là tiêu chuẩn vàng để D + hay loại trừ tắc mạch phổi.

Huyết khối thể hiện qua hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết tròn trong lòng mạch kèm theo giảm tưới máu vùng phổi chi phối.

- CCĐ tương đối ở bệnh nhân có thai, nguy cơ chảy máu cao, suy thận và có huyết khối trong tim phải.

- CĐ khi đã có tụt huyết áp, truỵ mạch hoặc không D được bằng phương tiện khác.

B. Điều trị

I. Các biện pháp hồi sức cho NMP diện rộng

- Bệnh nhân nghi ngờ NMP diện rộng phải được hồi sức tích cực để ổn định huyết động ngay cả trong lúc D.

- Đau ngực nhiều dùng thuốc giảm đau.

- Đảm bảo thông khí, cần lưu ý cân nhắc chỉ định NKQ vì có thể làm nặng thêm.

+ Có thể dùng thuốc giảm đau gây ngủ Etomiodate (do ít ảnh hưởng huyết động).

+ Thở máy áp lực dương cải thiện tốt oxy máy cho tắc mạch phổi hay có xẹp phổi.

- Truyền dịch: Truyền dịch muối đẳng trương 12 lít khi bệnh nhân có sốc truỵ mạch cần phải thận trọng vì có thể gây ra suy tim phải. Nên dùng thuốc vận mạch sớm.

- Duy trì áp lực ĐMC để cấp máu cho mạch vành nuôi thất phát đang suy.

+ Các thuốc nên dùng: Dobutamine nếu hạ huyết áp ít và vừa, nếu sốc nặng dùng Noaclrenalin.

Tuy  nhiên những trường hợp bệnh nhân khi có nồng đọ catecholamine nội snh cao đáp ứng với thuốc vận mạch kém có khi gây rối loạn nhịp.

II. Heparin

- NMP (diện rộng) 7000 – 10.000 đv tiêm thẳng TM sau đó truyền tốc độ 1000 – 2000 đv/giờ.

- Kiểm tra thời gian aPTT để điều chỉnh liều sao cho aPTT trong khoảng 1,5 – 2,5 lần thời gian chứng.

- Dùng kháng Vitamin K gối từ ngày thứ 3 – 4. Ngừng heparin sau 7 – 10 ngày (khi đã ổn định) liều kháng Vitamin K bắt đầu 5mg/ ngày x 3 – 6 tháng có thể kéo dài hơn tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân.

III. Thuốc tiêu huyết khối

- CĐ cho bệnh nhân suy sụp huyết động: tụt huyết áp, thiểu niệu giảm oxy máu nặng, có thể dùng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm.

- CCĐ: Bệnh lý nội sọ, nội tuỷ, chảy máy trong, mới phẫu thuật hoặc chấn thương nặng (< 10 ngày), tăng huyết áp không kiểm soát được tiền sử dị ứng hoặc mới dùng thuóc.

- Các thuốc và liều dùng:

+ Streptokinase:  250.000 – 500.000 đv/15 phút, duy trì 100.000đv/24 giờ.

+ Clokinase: Liều nạp 4.400 đv/kg/10 phút, Duy trì: 4.400 đv/kg/giờ x 12 giờ.

+ Rt-PA: Liệu nạp: 10mg sau truyền liên tục 90mg/2 giờ.

+ APSAC : 30mg / 5 phút.

+ Reteplase: 2 mũi tiêm trực tiếp 10 đv cách nhau 30 phút.

IV. Can thệp qua da và phẫu thuật

- Đặt dụng cụ lọc ở TMCD xuyên qua da để ngăn ngừa nguy cơ tắc thêm ĐMP khi bệnh nhân có biểu diện HKTMCD.

- Phẫu thuật lấy cục máu đông trong ĐMP: Khó thực hiện CĐ khi bệnh nhân có tình trạng rất nặng với suy thất phải nhiều, huyết áp tụt và chụp mạch phỏi hoặc MRI chứng minh được cục tắc ở mạch lớn.

Theo Thư Viện Y học Việt Nam

Rất hân hạnh được nghe ý kiến đóng góp của bạn về sản phẩm này.
Thông báo

Vui lòng nhập thông tin trước khi bình luận

  • Email:
  • Họ tên:
Thông báo

Bạn chưa nhập nội dung

Video bản tin sức khỏe 365 ngày